Dokumentasi Pemeriksaan Fisik

By: Arifuddin, S.Kep | Gomezz Mezz
Alumni STIKes Madani Yogyakarta angkatan 2010

Pemeriksaan fisik

1. Penampakan umum

Keadaan umum

Sedang

Kesadaran

Composmentis

GCS

Eye : 4 Verbal: 5 Motorik : 6 Total = 15

35 kg

TB: 146 cm

Skala nyeri

TD:140/90mmHg

Suhu : 36ºC

RR : 20x/mnt

Nadi : 90x/mnt

2. Kepala dan leher

a. Rambut

Ø Inspeksi

Rambut agak keriting, warna hitam ada sedikit uban, tidak berguguran, dan tidak ada ketombe.

Ø Palpasi

Rambut kering, ketika di garuk-garuk rambut tidak berguguran tidak ada juga ketombe dan terdapat nyeri tekan di daerah kening ( pasien mengatakan pusing )

b. Mata

Ø Inspeksi

Bentuk kiri dan kanan sama (bulat), sclera berwarna putih, pupil isokor dan miosis, konjungtiva agak pucat, pandangan kabur, iris berwarna kecoklatan, kornea coklat, kedua bola mata bergerak sama pada satu arah.

Ø Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada kedua bola mata, bola mata teraba lunak, tidak ada benjolan.

c. Telinga

Ø Inspeksi

Bentuk telinga kiri dan kanan sama, warna serasi dengan anggota tubuh yang lainnya (kuning langsat), tidak ada lesi, tidak ada kotoran di lubang telinga bagian dalam.

Ø Palpasi

Terdapat nyeri tekan pada tragus dan prosesus mastoideus yang menjalar ke kepala.

d. Hidung

Ø Inspeksi

Bentuk agak mengembang, serasi dengan warna kulit lainnya (kuning langsat), tidak ada pendarahan dan tidak terdapat lender/ secret.

Ø Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada hidung, tidak ada teraba secreet/lendir.

e. Mulut

Ø Inspeksi

Bibir tidak pucat, tidak sumbing, tidak ada lesi dan tidak ada stomatitis dan tonsillitis juga tidak ada, lidah berwarna agak pink dan tidak ada lesi, gigi tidak lengkap, hanya tersisa dua gigi bagian bawah dan berwarna hitam.

Ø Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada daerah pipi, tidak ada teraba pembengkakan pada dasar mulut, tidak ada nyeri tekan pada lidah.

f. Leher

Ø Inspeksi

Warna sama dengan warna anggota tubuh lainnya (kuning langsat), tidak ada lesi, gerakan flexi dan rotasi rentang baik (normal) terlihat pembesaran vena juguralis.

Ø Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan (vena juguralis).

g. Dada

Ø Inspeksi

Bentuk simetris, tidak menggunakan otot tambahan ketika bernafas, warna sama dengan anggota tubuh lainnya, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi.

Ø Palpasi

Tidak ada teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada dada, pengembangan dada pada saat inspirasi dan ekspirasi simetris.

Ø Perkusi

Terdengar bunyi sonor pada dada dan pada daerah jantung perkusi redup

Ø Auskultasi

Terdengar bunyi pernafasan vesikuler

h. Jantung

Ø Inspeksi

Tidak terlihat ictus cordis di intracosta ke 5 mid clavicula sinistra.

Ø Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis di intracosta ke 5 mid clavicula sinistra.

Ø Perkusi

Terdengar bunyi redup atau pekak pada daerah ictus cordis.

Ø Auskultasi

S1 dan S2 terdengar bunyi rentang normal (lub dub, lub dub) dan tidak ada suara tambahan.

i. Abdomen

Ø Inspeksi

Abdomen agak buncit, contur permukaan kulit keriput, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, warna sama dengan anggota tubuh lainnya (kuning langsat).

Ø Auskultasi

Peristaltic usus 20 x per menit

Ø Perkusi

Terdengar bunyi timpani dan tidak ada penumpukan cairan.

Ø Palpasi

Tidak ada benjolan, ada nyeri tekan pada daerah abdomen bawah serta pada daerah kudran kanan bawah (3&4)

j. Inguinal dan genetalia

Ø Inpeksi

Tidak terdapat kemerah merahan, terdapat bulu bulu jarang jarang dan permukaan kulit juga bersih

Ø Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada area kemaluan

k.Ekstrimitas

Ø Inspeksi

Tidak ada luka dan edema pada ekstrimitas bawah dan atas, simetris kanan dan kiri, tidak ada patah tulang pada ektrimitas, warna kulit sawo matang terpasang infuse pada lengan kanan.

Ø Palpasi

Akral hangat, denyut nadi perifer lemah, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan dan kedua kaki, tidak ada edema.

Ø Kekuatan otot