Laporan Pendahuluan TB Paru

  Created by: Arif-Mezz


LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA  TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB. PARU
 DI RUANG MELATI RS. MADANI
YOGYAKARTA


Makalah & laporan ini di buat untuk memenuhi tugas akhir semester III Keperawatan Dewasa I 
Di STIKes Madani Yogyakarta

Dosen Pengampu :
Errick Endra Cita, S.Kep, Ns




Disusun oleh:
Arifuddin                    (M10.01.0012)
Dihan Fauqi                (M10.01.0014)



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
YOGYAKARTA
2011







 
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmaanirrahiim
                  Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah Subhaanahuwata’alaa. Bahwa kami telah menyelesaikan tugas mata pelajaran keperawatan dewasa I dengan  “konsep penyakit & Asuhan keperawatan pada Tn. A dengan  diagnosa medis TB. Paru di ruang melati RS. Madani Yogyakarta” dalam bentuk makalah & laporan.
                  Dalam penyusunan laporan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih yang tak terhingga kepada para dosen Stikes Madani Yogyakarta dan para pihak perawat atau dokter yang ada di RS Madani Yogyakarta. Sehingga kendala-kendala yang kami hadapi dalam penulisan makalah beserta laporan kasus ini  bisa teratasi. Penulisan laporan adalah merupakan salah satu tugas dan persyaratan untuk menyelesaikan tugas mata kuliah Keperawatan Dewasa I di Stikes Madani Yogyakarta.
                  Dalam Penulisan makalah & laporan ini kami merasa masih banyak kekurangan-kekurangan baik pada teknis penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang kami miliki. Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat kami harapkan demi penyempurnaan pembuatan laporan ini.
                  Akhirnya kami berharap semoga Allah Subhaanahuwata’alaa memberikan imbalan yang setimpal pada mereka yang telah memberikan bantuan, dan dapat menjadikan semua bantuan ini sebagai ibadah, Amiin Yaa Robbal ‘Alamiin.


Yogyakarta, Desember 2011

                                                   
                                                     
                                                                                                                            Penulis








BAB I
PENDAHULUAN
TUBERCULOSIS PARU

A.    Latar belakang masalah
Tuberculosis (TB) merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis, suatu basil tahan asam yang ditularkan melalui udara (Asih, 2004). Penyakit ini ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. Komplikasi. Penyakit TB paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi seperti: pleuritis, efusi pleura, empiema, laryngitis dan TB usus.
Penyakit TBC dapat menyerang siapa saja (tua, muda, laki-laki, perempuan, miskin, atau kaya) dan dimana saja. Setiap tahunnya, Indonesia bertambah dengan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian terjadi setiap tahunnya disebabkan oleh TBC. Bahkan, Indonesia adalah negara ketiga terbesar dengan masalah TBC di dunia. Survei prevalensi TBC yang dilakukan di enam propinsi pada tahun 1983-1993 menunjukkan bahwa prevalensi TBC di Indonesia berkisar antara 0,2 – 0,65%. Sedangkan menurut laporan Penanggulangan TBC Global yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2004, angka insidensi TBC pada tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk), dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan kasus baru.
Diperkirakan setiap tahun 450.000 kasus baru TBC dimana sekitar 1/3 penderita terdapat disekitar puskesmas, 1/3 ditemukan di pelayanan rumah sakit atau klinik pemerintah dan swasta, praktek swasta dan sisanya belum terjangku unit pelayanan kesehatan. Sedangkan kematian karena TB diperkirakan 175.000 per tahun. Penyakit TB merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar karena TB merupakan penyebab kematian nomor dua terbesar di Indonesia. Pengobatan TBC harus dilakukan secara terus-menerus tanpa terputus walaupun pasien telah merasa lebih baik atau sehat. Pengobatan yang terhenti ditengah jalan dapat menyebabkan bakteri menjadi resistendan TBC akan sulit untuk disembuhkan dan membutuhkan waktu yang lebih lama maka butuh keterlibatan anggota keluarga untuk mengawasi dan jika perlu menyiapkan obat. Dukungan keluarga penderita sangat dibutuhkan untuk menuntaskan pengobatan agar benar-benar tercapai kesembuhan
         Banyaknya kasus TB paru dan masih rendahnya angka penyembuhan, kasus kambuh dan kegagalan pengobatan dan resistensi kuman karena kurang disiplinnya pasien dalam minum obat maka penulis berkeinginan untuk melakukan asuhan keperawatan keluarga dengan TBC.

B.     Rumusan masalah
1.      Apa definisi TB paru?
2.      Mengapa seseorang bisa terkena TB paru?
3.      Bagaimana tanda dan gejala TB paru?
4.      Bagaimana asuhan keperawatan pada klien TB paru?

C.    Tujuan penulisan
1.      Untuk menjelaskan definisi TB Paru
2.      Untuk menjelaskan penyebab penyakit TB Paru, tanda dan gejala serta patofisiologinya dalam tubuh.
3.      Untuk menjelaskan apa saja obat-obatan untuk pasien TB paru.
4.      Untuk mengetahui tindak lanjut intervensi keperawatan pada klien TBC.
5.    Untuk menjelaskan peran perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan utamanya terhadap penderita TB Paru.

D.    Manfaat penulisan
1.      Memberikan penjelasan kepada khalayak umum supaya mengetahui betapa bahayanya penyakit TB Paru pada diri seseorang.
2.      Menyampaikan kepada para pembaca tentang cara pengobatan dan asuhan keperawatan penyakit TB paru dengan baik dan benar.
3.      Dengan makalah ini diharapkan supaya para pembaca bisa lebih mengenal terhadap tanda dan gejala yang berhubungan dengan TB Paru.





 BAB II
TINJAUAN TEORI
TUBERCULOSIS PARU


     A.    Definisi
            Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun pada paru yang disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis, yaitu bakteri tahan asam yang ditularkan melalui udara yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi.
            Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru atau berbagai organ tubuh lainnya yang bertekanan parsial tinggi. Penyakit tuberculosis ini biasanya menyerang paru tetapi dapat menyebar ke hampir seluruh bagian tubuh termasuk meninges, ginjal, tulang dan nodus limfe. Infeksi awal biasanya terjadi 2-10 minggu setelah virus masuk ke dalam tubuh. Individu kemudian dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau ketidakefektifan respon imun.

     B.     Tanda dan gejala
1.      Tanda
a.       Penurunan berat badan
b.      Anoreksia
c.       Dispneu
d.      Sputum purulen/hijau, mukoid/kuning
2.      Gejala
a.       Demam
Biasanya menyerupai demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh penderita dengan berat-ringannya infeksi kuman TBC yang masuk.
b.      Batuk
Terjadi karena adanya infeksi pada bronkus. Sifat batuk dimulai dari batuk kering kemudian setelah timbul peradangan menjadi batuk produktif (menghasilkan sputum). Pada keadaan lanjut berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada ulkus dinding bronkus.
c.       Sesak Nafas
Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru.
d.      Nyeri Dada
Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura (menimbulkan pleuritis)
e.       Malaise
Dapat berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot dan keringat malam.

     C.    Etiologi
            TB paru disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang merupakan batang aerobic tahan asam yang tumbuh lambat dan sensitive terhadap panas dan sinar UV. Bakteri yang jarang sebagai penyebab, tetapi pernah terjadi adalah M. Bovis dan M. Avium.
            Penyebabnya adalah kuman Mycobacterium tuberculosa. Sejenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 /mm dan tebal 0,3-0,6 /mm. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid ini adalah yang membuat kuman lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat bertahan-tahan dalam lemari es).
     
     D.    Pathofisiologi
            Pada tuberculosis, basil tuberculosis menyebabkan suatu reaksi jaringan yang aneh di dalam paru-paru meliputi : penyerbuan daerah terinfeksi oleh makrofag, pembentukan dinding di sekitar lesi oleh jaringan fibrosa untuk membentuk apa yang disebut dengan tuberkel. Banyaknya area fibrosis menyebabkan meningkatnya usaha otot pernafasan untuk ventilasi paru dan oleh karena itu menurunkan kapasitas vital, berkurangnya luas total permukaan membrane respirasi yang menyebabkan penurunan kapasitas difusi paru secara progresif dan rasio ventilasi-perfusi yang abnormal di dalam paru-paru dapat mengurangi oksigenasi darah.
            Penularan penyakit ini disebabkan karena kontak dengan dahak atau menghirup titik-titik air dari bersin atau batuk dari orang yang terinfeksi kuman tuberculosis, anak-anak sering mendapatkan penularan dari orang dewasa di sekitar rumah maupun saat berada di fasilitas umum seperti kendaraan umum, rumah sakit dan dari lingkungan sekitar rumah. Oleh sebab inilah masyarakat di Indonesia perlu sadar bila dirinya terdiagnosis tuberculosis maka hati hati saat berinteraksi dengan orang lain agar tidak batuk sembarangan , tidak membuang ludah sembarangan dan sangat dianjurkan untuk bersedia memakai masker atau setidaknya sapu tangan atau tissue.

E.     Pathway

F.     Penatalaksanaan dan Pengobatan
1.      Aktivitas Bakteriosid
Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang sedang tumbuh (metabolismenya masih aktif). Aktivitas bakteriosid biasanya diukur dengan kecepataan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga pada pembiakan akan didapatkan hasil yang negatif (2 bulan dari permulaan pengobatan).
2.      Aktivitas Sterilisasi
Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat (metabolismenya kurang aktif). Aktivitas sterilisasi diukur dari angka kekambuhan setelah pengobatan dihentikan. Dalam pengobatan penyakit Tuberculosis dahulu hanya dipakai satu macam obat saja. Kenyataan dengan pemakaian obat tunggal ini banyak terjadi resistensi. Untuk mencegah terjadinya resistensi ini, terapi tuberculosis dilakukan dengan memakai perpaduan obat, sedikitnya diberikan dua macam obat yang bersifat bakterisid. Dengan memakai perpaduan obat ini, kemungkinan resistensi awal dapat diabaikan karena jarang ditemukan resistensi terhadap dua macam obat atau lebih serta pola resistensi yang terbanyak ditemukan ialah INH (Isoniazid).
3.      Jenis-jenis obat yang dipakai:
a.       Obat-obat primer:
  vIsoniazid (INH)
  v.   Rifampicin
  v.  Pirazinamid
  v.Streptomisin
  v.   Etambutol
b.      Obat-obat skunder
  v.  Etionamid
  v.  Protionamid
  v.  Sikloserin
  v.  Kanamisin
  vP.A.S.A (Para Amino Salicylic Acid)
  vTiasetazon
  v.  Viomisin
  vKapreomisin
Obat
Dosis harian
(mg/kgbb/hari)
Dosis 2x/minggu
(mg/kgbb/hari)
Dosis 3x/minggu
(mg/kgbb/hari)
             
INH
     5-15 (maks 300 mg)
15-40
(maks. 900 mg)
       15- 40 (maks. 900 mg)
 Rifampisin
10-20
(maks. 600 mg)
10-20
(maks. 600 mg)
      15-20 (maks. 600 mg)
  Pirazinamid
15-40 (maks. 2 g)
50-70 (maks. 4 g)
      15-30 (maks. 3 g)
Etambutol
  15-25 (maks. 2,5 g)
50 (maks. 2,5 g)
      15-25 (maks. 2,5 g)
   Streptomisin
15-40 (maks. 1 g)
25-40 (maks. 1,5 g)
      25-40 (maks. 1,5 g)
                                                                      http://www.scribd.com

G.    Diagnosa keperawatan beserta aplikasi tujuan dan rencana tindakan
1.      Resiko tinggi infeksi ( penyebaran / aktivasi ulang ) B/D
a.          Pertahanan primer tak adekuat , penurunan kerja silia
b.         Kerusakan jaringan
c.          Penurunan ketahanan
d.         Malnutrisi
e.          Terpapar lngkungan
f.          Kurang pengetahuan untuk menghindari pemaparan patogen                     
Kriteria hasil :
 v.  Pasien menyatakan pemahaman penyebab / faktor resiko individu
  vMengidentifikasi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi
vMenunjukkan teknik , perubahan pola hidup untuk peningkatan lingkungan yang aman

Intervensi :
v.  Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi
v.  Identifikasi orang lain yang beresiko
v.  Anjurkan pasien untuk batuk /bersin dan mengeluarkan pada tissue dan menghindari meludah
v.  Kaji tindakan kontrol infeksi sementara
v.  Awasi suhu sesuai indikasi
v.  Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengaktifan berulang
v.  Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat
v.  Kaji pentingnya mengikuti dan kultur ulang secara periodik terhadap sputum
v.  Dorong memilih makanan seimbang
v.  Kolaborasi pemberian antibiotik
v.  Laporkan ke departemen kesehatan lokal

2.      Bersihan jalan nafas tak efektif  B/D
a.       Adanya secret
b.      Kelemahan , upaya batuk buruk
c.       Edema tracheal
Kriteria hasil  :
v.  Pasien menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi   jaringan adekuat
      Intervensi :
v.  Kaji fungsi pernafasan , kecepatan , irama dan kedalaman serta penggunaan otot asesoris
v.  Catat kemampuan unttuk mengeluarkan mukosa / batuk efekttif
v.  Beri posisi semi/fowler
vBersihkan sekret dari mulut dan trakhea
v.  Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml per hari
v.  Kolaboras pemberian oksigen dan obat – obatan sesuai dengan indikasi


3.      Resiko tinggi / gangguan pertukaran gas B/D
a.       Penurunan permukaan efektif paru , atelektasis
b.      Kerusakan membran alveolar – kapiler
c.       Sekret kental , tebal
d.      Edema bronchial
Kriteria hasil  :
v  Pasien menunjukkan perbaikan venilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan.
Intervensi :
v.  Kaji Dipsnea,Takhipnea, menurunnya bunyi nafas ,peningkatan   upaya pernafasan , terbatasnya ekspansi dinding dada , dan kelemahan
v.  Evaluasi perubahan tingkat kesadaran , catat sianosis dan atau perubahan pada warna kulit
v.   Anjurkan bernafas bibr selama ekshalasi
vTingkatkan tirah baring / batasi aktivitas dan atau Bantu aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
v.  Kolaborasi oksigen 

4.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan B/D
a.          Kelemahan
b.         Sering batuk / produksi sputum
c.          Anorexia
d.         Ketidakcukupan sumber keuangan
Kriteria hasil :
v.  Menunjukkan peningkatan BB
v.  menunjukkan perubahan perilaku / pola hidup untuk meningkatkan / mempertahankan BB yang tepat 
      Intervensi :
v.  Catat status nutrisi pasien pada penerimaan , catat turgor kulit , BB, Integrtas     mukosa oral , kemampuan menelan , riwayat mual / muntah atau diare
v.  Pastikan pola diet biasa pasien
v.  Awasi masukan dan pengeluaran dan BB secara periodik
vSelidiki anorexia , mual , muntah dan catat kemungkinan hhubungan dengan obat
v.  Dorong dan berikan periode stirahat sering.
v.  Berikan perwatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan.
v.  Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohodrat.
v.  Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah.
v.  Kolaborasi ahli diet untuk menentukan komposisi diet.
v  Konsul dengan terapi pernafasan untuk jadual pengobatan 1-2 jam sebelum dan sesudah makan.
v  Awasi pemeriksaan laboratorium
v  Kolaborasi antipiretik

5.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan, dan pencegahan B/D:
a.       Keterbatasan kognitif
b.      Tak akurat/lengkap informasi yang ada salah interpretasi informasi
Kriteria hasil :
v.  Menyatakan pemahaman kondisi / proses penyakit dan pengobatan serta melakukan perubahan pola hidupdan berpartispasi dalam program pengobatan.
Intervensi :
v.  Kaji kemampuan psen untuk belajar.
v.  Identifikasi gejala yang harus dilaporkan ke perawat.
v.  Tekankan pentingnya mempertahankan proten tinggi dan det karbohidrat dan pemasukan cairan adekuat.
v.  Berikan interuksi dan informasi tertulis khusus pada pasien untuk rujukan.
v.  Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama.
v.  Kaji potensial efek samping pengobatan dan pemecahan masalah.
v.  Tekankan kebutuhan untuk tidak minum alkohol sementara minum INH.
v.  Rujuk untuk pemeriksaan mata setelah  memula dan kemudian tiap bulan selama minum etambutol.
v.  Dorongan pasien atau orang terdekat untuk menyatakan takut / masalah. Jawab pertanyaan dengan benar.
v.  Dorong untuk tidak merokok.
v.  Kaji bagaimana TB ditularkan dan bahaya reaktivasi.





BAB III
PENUTUP
TUBERCULOSIS PARU 

A.    Kesimpulan
Dari uraian diatas dapat diambil kesimpulan antara lain: 
1.      Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun pada paru yang disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis, yaitu bakteri tahan asam yang ditularkan melalui udara yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi.
      2.      Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru / berbagai organ tubuh lainnya yang bertekanan parsial tinggi. Penyakit tuberculosis ini biasanya menyerang paru tetapi dapat menyebar ke hampir seluruh bagian tubuh termasuk meninges, ginjal, tulang, nodus limfe. Infeksi awal biasanya terjadi 2-10 minggu setelah pemajanan. Individu kemudian dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau ketidakefektifan respon imun.
3.      Penularan penyakit ini karena kontak dengan dahak atau menghirup titik-titik air dari bersin atau batuk dari orang yang terinfeksi kuman tuberculosis, anak anak sering mendapatkan penularan dari orang dewasa di sekitar rumah maupun saat berada di fasilitas umum seperti kendaraan umum, rumah sakit dan dari lingkungan sekitar rumah. Oleh sebab ini masyarakat di Indonesia perlu sadar bila dirinya terdiagnosis tuberculosis maka hati hati saat berinteraksi dengan orang lain agar tidak batuk sembarangan , tidak membuang ludah sembarangan dan sangat dianjurkan untuk bersedia memakai masker atau setidaknya sapu tangan atau tissue.
      4.      Tanda dan gejala yang specific pada klien TBC anatara lain:
       a.       Penurunan barat badan
       b.      Anoreksia
       c.       Dispneu
      d.      Sputum prulen/hijau, mukoid kuning
      e.       Demam
      f.       Batuk
      g.      Nyeri dada
      h.      Malaise
2.        Obat obatan untuk klien TBC meliputi:
Obat
Dosis harian
(mg/kgbb/hari)
Dosis 2x/minggu
(mg/kgbb/hari)
Dosis 3x/minggu
(mg/kgbb/hari)
             
INH
     5-15 (maks 300 mg)
15-40
(maks. 900 mg)
       15- 40 (maks. 900 mg)
 Rifampisin
10-20
(maks. 600 mg)
10-20
(maks. 600 mg)
      15-20 (maks. 600 mg)
  Pirazinamid
15-40 (maks. 2 g)
50-70 (maks. 4 g)
      15-30 (maks. 3 g)
Etambutol
   15-25 (maks. 2,5 g)
50 (maks. 2,5 g)
      15-25 (maks. 2,5 g)
   Streptomisin
15-40 (maks. 1 g)
25-40 (maks. 1,5 g)
      25-40 (maks. 1,5 g)


B.     Saran
1.      Bagi mahasiswa
         a.       Persiapan diri sebaik mungkin sebelum melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien  TBC, karena penyakit ini bersifat menular.
          b.      Hendakalah jangan segan untuk bertanya kepada dosen instruktur tentang hal-hal yang belum jelas tentang penyakit TBC.
      c.       Bagi mahasiswa di harapkan bisa melaksanakan tindakan asuhan keperawatan sesuai dengan prosedur yang ada.

2.      Bagi kampus/Dosen pembimbing
            a.       Mohon bimbingannya supaya kami lebih memahami tentang konsep penyakit TBC.
            b.      Kami harapkan tidak bosan untuk memperhatikan dan mendengarkan kosultasi dari mahasiswa.
            c.       Harapkan kehadirannya selalu saat mahasiswa presentasi kasus di RS.


3.      Bagi rumah sakit
            a.       Lebih tingkatkan lagi mutu pelayanan pada klien.
            b.      Menertibkan pengunjung yang ingin menjenguk pasien
            c.   Jika pengunjung bnayak maka untuk penertiban bias secara bergantian agar tidak menggangu istirahat pasien


DAFTAR PUSTAKA

     Doengoes Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta.  2000.

           Johnson Marion. Maas Maridean. Noorhead Sue. 1997. Nursing Outcomes             Classification (NOC). United States of America. EGC.

    Lynda Juall Carpenito. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. edisi 2. EGC. Jakarta. 1999

                  Mansjoer dkk.  Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3.  FK UI. Jakarta. 1999

Mc Closkey Joanne C. Bulecheck Gloria M. 1997. Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America. EGC.

Price,Sylvia Anderson. Patofisologi : Konsep Klinis Proses – Proses penyakit. Alih bahasa Peter Anugrah. edisi 4. Jakarta. EGC. 1999

                  Santosa Budi. 2005. Diagnosa Keperawatan Nanda 2005 – 2006. Jakarta: Prima   Medika.
Tucker dkk. Standart Perawatan Pasien. EGC. Jakarta. 1998

Tuberculosis paru (TBC): http://www.scribd.com/doc/20358065/ TUBERCULOSIS-PARU. di akses di situs internet pada tanggal 8 desember 2011

Tuberculosis paru (TBC): http://zumrohhasanah.wordpress.com /2010/12/31/makalah-tb-paru/. di akses di situs internet pada tanggal 8 desember 2011


Trim's atas kunjungan anda dan semoga sedikit tulisan ini bermanfaat..... 

0 komentar:

Poskan Komentar

 

Gomezz Mezz Copyright © 2011-2012 | Powered by Blogger