Dokumentasi Pemeriksaan Fisik

By: Arifuddin, S.Kep | Gomezz Mezz
Alumni STIKes Madani Yogyakarta angkatan 2010

   Pemeriksaan fisik
1.      Penampakan umum
Keadaan umum
Sedang
Kesadaran
Composmentis
GCS
Eye : 4   Verbal: 5   Motorik : 6 Total = 15
BB
 35 kg
TB: 146 cm
Skala nyeri
    8
TD:140/90mmHg
Suhu : 36ºC
RR : 20x/mnt
Nadi : 90x/mnt

2.      Kepala dan leher
            a.       Rambut
Ø  Inspeksi
Rambut agak keriting, warna hitam ada sedikit uban, tidak berguguran, dan tidak ada ketombe.
Ø  Palpasi
Rambut kering, ketika di garuk-garuk rambut tidak berguguran tidak ada juga ketombe dan terdapat nyeri tekan di daerah kening ( pasien mengatakan pusing )
            b.      Mata
Ø  Inspeksi
Bentuk kiri dan kanan sama (bulat), sclera berwarna putih, pupil isokor dan miosis, konjungtiva agak pucat, pandangan kabur, iris berwarna kecoklatan, kornea coklat, kedua bola mata bergerak sama pada satu arah.
Ø  Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada kedua bola mata, bola mata teraba lunak, tidak ada benjolan.
            c.       Telinga
Ø  Inspeksi
Bentuk telinga kiri dan kanan sama, warna serasi dengan anggota tubuh yang lainnya (kuning langsat), tidak ada lesi, tidak ada kotoran di lubang telinga bagian dalam.
Ø  Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada tragus dan prosesus mastoideus yang menjalar ke kepala.
            d.      Hidung
Ø  Inspeksi
Bentuk agak mengembang, serasi dengan warna kulit lainnya (kuning langsat), tidak ada pendarahan dan tidak terdapat lender/ secret.
Ø  Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada hidung, tidak ada teraba secreet/lendir.
            e.       Mulut
Ø  Inspeksi
Bibir tidak pucat, tidak sumbing, tidak ada lesi dan tidak ada stomatitis dan tonsillitis juga tidak ada, lidah berwarna agak pink dan tidak ada lesi, gigi tidak lengkap, hanya tersisa dua gigi bagian bawah dan berwarna hitam.
Ø  Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah pipi, tidak ada teraba pembengkakan pada dasar mulut, tidak ada nyeri tekan pada lidah.
             f.       Leher
Ø  Inspeksi
Warna sama dengan warna anggota tubuh lainnya (kuning langsat), tidak ada lesi, gerakan flexi dan rotasi rentang baik (normal) terlihat pembesaran vena juguralis. 
Ø  Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan (vena juguralis).

            g.       Dada
Ø  Inspeksi
Bentuk simetris, tidak menggunakan otot tambahan ketika bernafas, warna sama dengan anggota tubuh lainnya, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi.
Ø  Palpasi
Tidak ada teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada dada, pengembangan dada pada saat inspirasi dan ekspirasi  simetris.
Ø  Perkusi
          Terdengar bunyi sonor pada dada dan pada daerah jantung perkusi redup
Ø  Auskultasi
Terdengar bunyi pernafasan vesikuler
            h.      Jantung
Ø  Inspeksi
          Tidak terlihat ictus cordis di intracosta ke 5 mid clavicula sinistra.
Ø  Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis di intracosta ke 5 mid clavicula sinistra.
Ø  Perkusi
          Terdengar bunyi redup atau pekak pada daerah ictus cordis.
Ø  Auskultasi
S1 dan S2 terdengar bunyi rentang normal (lub dub, lub dub) dan tidak ada suara tambahan.
               i.  Abdomen
Ø  Inspeksi
Abdomen agak buncit, contur  permukaan kulit keriput, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, warna sama dengan anggota tubuh lainnya (kuning langsat).
Ø  Auskultasi
          Peristaltic usus 20 x per menit
Ø  Perkusi
          Terdengar bunyi timpani dan tidak ada penumpukan cairan.
Ø  Palpasi
Tidak ada benjolan, ada nyeri tekan  pada daerah abdomen bawah serta pada daerah kudran kanan  bawah (3&4)
j.  Inguinal dan genetalia
Ø  Inpeksi
Tidak terdapat kemerah merahan, terdapat bulu bulu jarang jarang dan permukaan kulit juga bersih
Ø  Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada area kemaluan
k.Ekstrimitas
Ø  Inspeksi
Tidak ada luka dan  edema pada ekstrimitas bawah dan atas, simetris kanan dan kiri, tidak ada patah tulang pada ektrimitas, warna kulit sawo matang terpasang infuse pada lengan kanan.
Ø  Palpasi
Akral hangat, denyut nadi perifer lemah, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan dan kedua kaki, tidak ada edema.
Ø  Kekuatan otot
3
3
3
3




Trim's atas kunjungannya, semoga sedikit tulisan ini bermanfaat.... 

5 comments:

Unknown said...

trimakasih bos,,,,

TheLostaMasta said...

Sama-sama..
Yukk mari..

Bidan Daisy said...

Sangat bermanfaat, terima kasih.

TheLostaMasta said...

@anna : Mari....

Unknown said...

terimakasih

Post a Comment

 

Arifuddin, S.Kep Copyright © 2011-2012 | Powered by Blogger