Dokumentasi Pengkajian Indentitas dan Riwayat Kesehatan

By: Arifuddin, S.Kep | Gomezz Mezz

Alumni STIKes Madani Yogyakarta angkatan 2010

ASUHAN KEPERAWATAN PADA  Ny. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS DI RUANG MELATI RSUD KOTA SALATIGA

Tanggal masuk            : 24 Januari 2012

Jam                              : 06.00 WIB

No RM                        : 200372

Tgl pengkajian : 25 Januari 2012

Jam                              : 10.00 WIB

Diagnosa medis           : Diabetes Melitus

A.    Pengkajian

1.   Identitas pasien dan penanggung jawab

Identitas pasien	Identitas penanggung jawab
Nama               : Ny. M Umur               : 54 tahun Agama             : Islam Jenis kelamin   : Perempuan Alamat                        : Salatiga Suku / bangsa  : Indonesia Pekerjaan         : Ibu Rumah Tangga Pendidikan      : SD Status              : Kawin	Nama               : Ny. B Umur               : 28 tahun Agama             : Islam Jenis kelamin   : Perempuan Alamat                        : Salatiga Suku / bangsa  : Indonesia Pekerjaan         : Ibu rumah tangga Pendidikan      : SD Status              : Kawin Hub dgn klien : Anak  dari pasien

2.   Riwayat kesehatan

a.       Keluhan utama

Pasien mengatakan “nyeri pada perut dan kepala”

b.      Riwayat kesehatan sekarang

Ø  Waktu terjadinya sakit

Pasien mengatakan “saya merasa badan saya lemas semenjak 23 Desember 2011, puncaknya 2 hari yang lalu hingga sekarang”.

Ø  Proses terjadinya sakit

Pasien mengatakan “ saya dulu sudah pernah masuk di RSUD Salatiga sekitar tanggal 23 Desember 2011 saya masuk RS di karekan tidak sadarkan diri (hipoglikemi), kemudian saya keluar dari rumah sakit sekitar tanggal 7 Januari 2012 ”.

Ø  Upaya yang telah di lakukan

Pasien mengatakan “ saya segera pergi berobat ke RSUD Salatiga untuk memeriksakan diri apa sebenarnya penyakit saya ini”.

Ø  Hasil pemeriksaan sementara / sekarang

Gula darah sewaktu 352 mg/dl,  pasien nampak lemas, TD 140/90 mmHg, 72 x/menit (nadi  lemah), RR 20 x/menit, suhu 36⁰ C, BB 35kg, TB 146 cm, pernafasan tidak menggunakan otot tambahan (sternoklestomastoideus) pasien juga tampak secara umum bersih terdapat nyeri tekan di kepala dan di perut.

P     : ketika bergerak dan  di tekan

Q     : terasa seperti berputar-putar dan ditusuk-tusuk

R     : di sekitar kepala dan perut bagian bawah

S     : 8

T     : tidak menentu seringnya saat bergerak di tempat tidur

c.       Riwayat kesehatan dahulu

Ø  Penyakit dahulu

Pasien mengatakan “ saya belum pernah menderita penyakit seperti ini (Diabetes Melitus)”.

Ø  Perlukaan

Pasien mengatakan “ saya tidak ada riwayat tentang luka yang sulit untuk sembuhnya ”.

Ø  Dirawat di RS

Pasien mengatakan “ saya pernah dirawat di RSUD SALATIGA setelah lebaran, sudah sekitar 4 kali, pertama masuk dirawat selama 2 minggu, terakhir saya masuk tanggal 23 Desember 2011 s/d 7 Januari 2012 ”.

Ø  Alergi obat / makanan

Pasien mengatakan “ saya tidak ada alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan”

Ø  Obat-obatan sekarang :

·         Infuse RL   20 TPM

·         Vastigo  2x1           tablet   Oral

·         Citicolin 2x500 mg injeksi IV

·         Frego 1x1               tablet   Oral

·         Nepatic 2.1             tablet   Oral

·         Micola 3x1              tablet   Oral

·         Lansoprazole 2x1   tablet   Oral

·         Novarapid 3x14 ui (sebelum makan)          injeksi SC

·         Lontus 18 ui                                               injeksi SC

d.      Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan “ keluarga saya tidak ada menderita penyakit seperti saya ini (diabetes mellitus)”.

e.       Genogram