Dokumentasi Pengkajian Indentitas dan Riwayat Kesehatan

Alumni STIKes Madani Yogyakarta angkatan 2010


ASUHAN KEPERAWATAN PADA  Ny. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS DI RUANG MELATI RSUD KOTA SALATIGA

Tanggal masuk            : 24 Januari 2012
Jam                              : 06.00 WIB
No RM                        : 200372
Tgl pengkajian : 25 Januari 2012
Jam                              : 10.00 WIB
Diagnosa medis           : Diabetes Melitus
A.    Pengkajian
1.   Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien
Identitas penanggung jawab
Nama               : Ny. M
Umur               : 54 tahun
Agama             : Islam
Jenis kelamin   : Perempuan
Alamat                        : Salatiga
Suku / bangsa  : Indonesia
Pekerjaan         : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan      : SD
Status              : Kawin

Nama               : Ny. B
Umur               : 28 tahun
Agama             : Islam
Jenis kelamin   : Perempuan
Alamat                        : Salatiga
Suku / bangsa  : Indonesia
Pekerjaan         : Ibu rumah tangga
Pendidikan      : SD
Status              : Kawin
Hub dgn klien : Anak  dari pasien
2.   Riwayat kesehatan
a.       Keluhan utama
Pasien mengatakan “nyeri pada perut dan kepala”
b.      Riwayat kesehatan sekarang
Ø  Waktu terjadinya sakit
Pasien mengatakan “saya merasa badan saya lemas semenjak 23 Desember 2011, puncaknya 2 hari yang lalu hingga sekarang”.
Ø  Proses terjadinya sakit
Pasien mengatakan “ saya dulu sudah pernah masuk di RSUD Salatiga sekitar tanggal 23 Desember 2011 saya masuk RS di karekan tidak sadarkan diri (hipoglikemi), kemudian saya keluar dari rumah sakit sekitar tanggal 7 Januari 2012 ”.
Ø  Upaya yang telah di lakukan
Pasien mengatakan “ saya segera pergi berobat ke RSUD Salatiga untuk memeriksakan diri apa sebenarnya penyakit saya ini”.
Ø  Hasil pemeriksaan sementara / sekarang
Gula darah sewaktu 352 mg/dl,  pasien nampak lemas, TD 140/90 mmHg, 72 x/menit (nadi  lemah), RR 20 x/menit, suhu 360 C, BB 35kg, TB 146 cm, pernafasan tidak menggunakan otot tambahan (sternoklestomastoideus) pasien juga tampak secara umum bersih terdapat nyeri tekan di kepala dan di perut.
P     : ketika bergerak dan  di tekan
Q     : terasa seperti berputar-putar dan ditusuk-tusuk
R     : di sekitar kepala dan perut bagian bawah
S     : 8
T     : tidak menentu seringnya saat bergerak di tempat tidur
c.       Riwayat kesehatan dahulu
Ø  Penyakit dahulu
Pasien mengatakan “ saya belum pernah menderita penyakit seperti ini (Diabetes Melitus)”.
Ø  Perlukaan
Pasien mengatakan “ saya tidak ada riwayat tentang luka yang sulit untuk sembuhnya ”.
Ø  Dirawat di RS
Pasien mengatakan “ saya pernah dirawat di RSUD SALATIGA setelah lebaran, sudah sekitar 4 kali, pertama masuk dirawat selama 2 minggu, terakhir saya masuk tanggal 23 Desember 2011 s/d 7 Januari 2012 ”.

Ø  Alergi obat / makanan
Pasien mengatakan “ saya tidak ada alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan”
Ø  Obat-obatan sekarang :
·         Infuse RL   20 TPM
·         Vastigo  2x1           tablet   Oral
·         Citicolin 2x500 mg injeksi IV
·         Frego 1x1               tablet   Oral
·         Nepatic 2.1             tablet   Oral
·         Micola 3x1              tablet   Oral
·         Lansoprazole 2x1   tablet   Oral
·         Novarapid 3x14 ui (sebelum makan)          injeksi SC
·         Lontus 18 ui                                               injeksi SC
d.      Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan “ keluarga saya tidak ada menderita penyakit seperti saya ini (diabetes mellitus)”.
e.       Genogram

0 comments:

Post a Comment

 

Arifuddin, S.Kep Copyright © 2011-2012 | Powered by Blogger