Tanggal masuk : ……
Jam : ……
No RM : ……
Tgl pengkajian : ………
Jam : …………….
Diagnosa medis : ………………….
A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien
|
Identitas penanggung jawab
|
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku / bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status :
|
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku / bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status :
Hub dgn klien :
|
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
………………………………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ø Waktu terjadinya sakit
…………………………………………………………………………..
Ø Proses terjadinya sakit
……………………………………………………………………….
Ø Upaya yang telah di lakukan
……………………………………………………………………….
Ø Hasil pemeriksaan sementara / sekarang
……………………………………………………………………….
P : ……………………
Q : ………………………
R : ……………
S : ……………….
T : …………………………
c. Riwayat kesehatan dahulu
Ø Penyakit dahulu
………………………………………………………………………….
Ø Perlukaan
…………………………………………………………………………..
Ø Dirawat di RS
………………………………………………………………………….
Ø Alergi obat / makanan
………………………………………………………………………….
Ø Obat-obatan sekarang :
· …………………………….....
· …………………………………..
d. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………….
e. Genogram
………………………………..
Keterangan: Laki-laki (hidup)
Laki-laki (meninggal)
Wanita (hidup)
Wanita (meninggal)
Pasien
Penderita penyakit (.....)
Serumah dengan pasien
3. Pola fungsi kesehatan
a. Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan
Ø Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
……………………………………………………………………..
Ø Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
………………………………………………………………………..
Ø Factor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
……………………………………………………………………….
b. Pola aktivitas dan latihan
Ø Sebelum sakit
Aktifitas
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan
| |||||
Mandi
| |||||
Berpakaian
| |||||
Eliminasi
| |||||
Mobilisasi ditempat tidur
| |||||
Berpindah
| |||||
Ambulansi
| |||||
Naik tangga
|
Ø Saat sakit
Aktifitas
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan
| |||||
Mandi
| |||||
Berpakaian
| |||||
Eliminasi
| |||||
Mobilisasi ditempat tidur
| |||||
Berpindah
| |||||
Ambulansi
| |||||
Naik tangga
|
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Di bantu orang lain
3 : Di bantu orang dan peralatan
4 : Ketergantungan / tidak mampu
c. Pola istirahat tidur
Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
Ø Saat sakit
…………………………………………………………………………
d. Pola nutrisi dan metabolik
Ø Sebelum sakit
……………………………………………………………………….
Ø Selama sakit
………………………………………………………………………
A: …………………….
B: …………………….
C:……………………….
D:……………… …….
e. Pola eliminasi
Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………
Ø Saat sakit
……………………………………………………………………….
f. Pola kognitif dan perceptual
Ø Sebelum sakit
…………………………………………………………………………
Ø Saat sakit.
…………………………………………………………………………
g. Pola konsep diri
Ø Gambaran diri
…………………………………………………………………………
Ø Identitas diri
…………………………………………………………………………
Ø Peran diri
………………………………………………………………………...
Ø Ideal diri
…………………………………………………………………………
Ø Harga diri
………………………………………………………………………….
h. Pola toleransi stress-koping
Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
Ø Saat sakit
…………………………………………………………………………..
i . Pola reproduksi-seksualitas
Ø Sebelum sakit
…………………………………………………………………………..
Ø Saat sakit
………………………………………………………………………….
j. Pola hubungan peran
Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
Ø Saat sakit
………………………………………………………………………….
k. Pola nilai dan keyakinan
Ø Sebelum sakit
……………………………………………………………………….
Ø Saat sakit
………………………………………………………………………..
B. Pemeriksaan fisik
1. Penampakan umum
Keadaan umum
|
…………..
| |||
Kesadaran
|
……………
| |||
GCS
|
Eye : ….. Verbal:….. Motorik :…… Total =….
| |||
BB
|
| |||
Skala nyeri
|
………
| |||
TD:….mmHg
|
|
2. Kepala dan leher
a. Rambut
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø Palpasi
………………………………………………………………………….
b. Mata
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø Palpasi
………………………………………………………………………….
c. Telinga
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………
d. Hidung
Ø Inspeksi
………………………………………………………………………….
Ø Palpasi
………………………………………………………………………….
e. Mulut
Ø Inspeksi
………………………………………………………………………….
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………..
f. Leher
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………..
g. Dada
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………..
Ø Perkusi
………………………………………………………………………….
Ø Auskultasi
…………………………………………………………………………
h. Jantung
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø Palpasi
………………………………………………………………………..
Ø Perkusi
………………………………………………………………………..
Ø Auskultasi
………………………………………………………………………….
i. Abdomen
Ø Inspeksi
………………………………………………………………………..
Ø Auskultasi
…………………………………………………………………….......
Ø Perkusi
………………………………………………………………………........
Ø Palpasi
………………………………………………………………………….
j. Inguinal dan genetalia
Ø Inpeksi
…………………………………………………………………………..
Ø Palpasi
................................................................................................................
k.Ekstrimitas
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………
Ø Kekuatan otot
….
|
..
|
….
|
….
|
C. Data penunjang
Tanggal ………… (kimia klinik)
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai normal
|
Gula darah sewaktu
|
………
|
……..
|
…………..
|
Ureum
|
………..
|
……..
|
……….
|
Creatinin
|
………..
|
………..
|
………..
|
SGOT
|
………
|
………
|
…………
|
D. Data fokus
Data subyektif
|
Data obyektif
|
E. Analisa data
Symtom
|
Etiologi
|
Problem
|
F. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah
1. ………..........................................................................................................
2. ......................................................................................................................
G. Perencanaan NIC dan NOC
Hr
Tgl
|
Jam
|
no
dx
|
NOC / tujuan
|
NIC / intervensi
|
Ttd
|
H. Implementasi
Hari/tgl
|
jam
|
No Dx
|
Tindakan
|
Respon
|
Paraf
|
I. Evaluasi
Tgl / hari
|
Jam
|
No dx
|
Catatan perkembangan
|
TTD
|
6 comments:
ini format.ny sama t?? dengan format askep fisiologis???
@fian : Sama broh..
Thank you very mch, ini sangat membantu saya yg nitabene masih kelas X jurusan Keperawatan :)
Siiip,,
informasi yang sangat bermanfaat, terimakasih banyak..
aspek spiritual, psikologinya blum ad ..
Post a Comment